La saisine


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Vos coordonnées

Civilité :

Nom et Prénom du consommateur concerné par le litige :

Représentation

Êtes-vous représentés pour les besoins de la présente médiation ?

Coordonnées complètes du représentant à renseigner :

Civilité

Nom & Prénom

Dénomination sociale

Lien avec le consommateur :

Joindre la copie de la procuration de représentation

Établissement concerné par le litige

Dénomination Sociale

Vos démarches préalables

L’établissement dont vous êtes client a-t-il adhéré au Dispositif de Médiation de la Consommation de l’AFEPAME ?

Pour pouvoir compléter votre saisine, nous vous remercions de bien vouloir cocher l’établissement concerné

Avez-vous tenté de résoudre votre litige directement avec l’établissement concerné par le biais d’une réclamation écrite que vous avez adressé à l'établissement en question ?

Votre demande de médiation intervient-elle au-delà du délai d’un an après votre réclamation écrite à l’établissement ?

Date de la première réclamation écrite :

Joindre la copie de la première réclamation écrite

Nous sommes désolés, votre demande de médiation ne relève pas du Dispositif de Médiation de la Consommation de l’AFEPAME Accueil

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Autres interventions préalables en cours

Votre réclamation écrite a-t-elle été examinée ou est en cours d'examen par un autre médiateur ou un tribunal ?

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Reconnaissance & Consentements

Présentation de votre litige

NB: les demandes de documents ci-après (autres que la réclamation préalable) sont des propositions d'aide au bon déroulement de la médiation et ne sont pas des conditions préalables au déroulement de la médiation. Il est conseillé de les prendre en considération dans la mesure du possible.
Exposé de votre litige daté et signé exposant ce qui suit :

  • Historique des faits
  • Le type de contrat et de services concernés
  • Le contexte de souscription de ce contrat et de ces services
  • Informations utilisées à cet égard
  • Vos prétentions et attentes
  • Vos arguments

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Propositions de pièces justificatives utiles complémentaires

  • Copie de la documentation contractuelle dument signée par les deux parties (contrat, conditions générales, conditions particulières, notice d'informations sur les services, etc...)
  • Copie de tous les échanges avec l'établissement concernant le différend
  • Copie le cas échéant de la réponse de l'établissement à votre réclamation écrite
  • Copie de tout autre document que vous jugez nécessaire et/ou utile de joindre en support de votre réclamation et pour l'étude de votre dossier

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